괴롭힘 신고 접수용 양식. 신고 접수 즉시 조사 의무가 발생합니다(근로기준법 제76조의3). 아래 미리보기를 그대로 Word 파일로 내려받거나 인쇄·복사해서 쓰실 수 있습니다. 무료이고, 회원가입도 없습니다.
직장 내 괴롭힘 신고서
접수번호 : ______________ 접수일 : ____년 __월 __일
1. 신고인
성명 : ______________ / 소속 : ______________ / 연락처 : ______________
피해자와의 관계 : 본인 ( ), 동료 등 제3자 ( )
2. 피해자 (신고인과 다른 경우)
성명 : ______________ / 소속 : ______________
3. 행위자
성명 : ______________ / 소속·직위 : ______________
4. 행위 내용 (일시·장소·구체적 언동을 가능한 한 상세히)
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5. 관련 증거 자료 : 메신저 캡처 ( ), 녹음 ( ), 목격자 ( ), 기타 ( )
6. 희망하는 조치 : 행위자와의 분리 ( ), 조사 및 징계 ( ), 재발 방지 ( ), 기타 ( )
7. 비밀유지 안내 : 조사 과정에서 알게 된 내용은 관련 법령에 따라 비밀로 유지되며, 신고를 이유로 한 불리한 처우는 금지됩니다.
신고인 : ______________ (서명)